De juiste zorg dichter bij huis – De logistiek van nierdialysepatiënten onder de loep

De juiste zorg dichter bij huis

Het is geen nieuws dat de kosten voor de gezondheidszorg alsmaar stijgen. Ongeveer een derde van de rijksbegroting gaat op aan de zorg en het Centraal Planbureau becijferde dat de kosten jaarlijks zeker 3 à 4 procent zullen stijgen. Tegelijkertijd is er sprake van personeelstekorten en zitten veel zorginstellingen financieel niet ruim in hun jasje. De betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg staan daardoor onder druk, getuige ook de diverse lokale discussies over het wel of niet in stand houden van zorgdiensten in bepaalde gemeenten, zoals geboortezorg of eerste hulp. De spanning tussen stijgende zorgkosten en afnemende zorgdiensten, zorgt voor veel maatschappelijk onbegrip. Zoals de Ruben Wenselaar, directeur van Menzis, onlangs in de Volkskrant verwoordde: ‘welke burger weet nou dat hij 5.700 euro aan zorgkosten per jaar betaalt?

Investeringen in voorzieningen en schaalvergroting

Tegelijkertijd lijkt er iets geks aan de hand met grote projecten die bedoeld zijn om de zorg te verbeteren en efficiënter te laten werken. Neem nou fusies: er zijn diverse onderzoeken waaruit blijkt dat schaalvergroting niet leidt tot goedkopere zorg. Recent publiceerde de TU Delft een rapport waaruit blijkt dat de meeste Nederlandse ziekenhuizen te groot zijn en verwachte schaalvoordelen in de praktijk niet gehaald worden[1]. De Autoriteit Consument en Markt kondigde aan kritischer te willen beoordelen of fuseren zin heeft. Een ander voorbeeld is nieuwbouw: ook hier klinken kritische geluiden. Zo worden gebouwen niet efficiënt gebruikt; slechts 30% van de beschikbare capaciteit van poliklinieken wordt gebruikt. Daarnaast leggen grote investeringen in gebouwen een zware druk op de begroting van zorginstellingen, waardoor zij soms zelfs moeten bezuinigen op personeel. Gegeven de urgentie om zorgkosten te beheersen, lijken dit geen erg vruchtbare strategieën. Je zou denken dat je alleen die voorzieningen bouwt die je nodig hebt en dat de zorg die nodig is in een dorp, stad of regio geleverd wordt op de plek waar die nodig is.

De ervaring in de praktijk leert dat het niet eenvoudig is om deze discussie te voeren. Bij ontwikkeling van nieuwe voorzieningen als een ziekenhuis spelen emotionele en politieke argumenten een belangrijke rol. Dat is op zichzelf terecht, want we hebben het hier over voorzieningen die vaak van levensbelang zijn: voor patiënten, maar ook zeker voor medewerkers om hun werk te kunnen doen. Medisch en verpleegkundig personeel voelt zich niet zelden benadeeld als er minder vierkante meters, apparaten of operatiekamers komen. Dit leidt echter soms tot discussies op de vierkante centimeter, die meer gaat over de vraag wie uiteindelijk bepaalt wat er nodig is, en minder over wat er precies nodig is aan voorzieningen. Het gevolg is een overcapaciteit aan dure voorzieningen. Het hieraan bestede geld zou beter besteed kunnen worden. In dit artikel nemen we één specifieke kostenpost in de zorg onder de loep: de logistiek van nierdialysepatiënten.

Logistieke netwerkoptimalisatie

ArgusI en SQwin werken al jaren aan logistieke vraagstukken, ArgusI in commerciële wereld, SQwin in de zorg. Daar waar bedrijven hun vaak internationale logistieke netwerken zelf optimaliseren om tegen de juiste kosten snel te kunnen leveren aan klanten, vindt de discussie hierover binnen de zorg vaak op microniveau plaats – binnen een deel van een ziekenhuis – of buiten de zorg door politiek, beleidsmakers of verzekeraars. Maar wat zou er gebeuren als we de logistieke netwerkoptimalisatie uit de bedrijfswereld zouden gebruiken voor zorgvraagstukken, met en voor zorginstellingen, lokaal, regionaal of landelijk? Kunnen we dan berekenen hoeveel voorzieningen er nodig zijn? En waar deze moeten liggen? Hoe verhoudt zich dat tot de voorzieningen die we al hebben: zijn er inderdaad te veel van of niet? Geldt dat voor alle regio’s in Nederland of zijn er ook plekken waar te weinig voorzieningen zijn?

Om dit te beproeven, voerden ArgusI en SQwin een studie uit naar het aantal en de locaties van dialysecentra in Nederland. Directe aanleiding hiervoor was dat SQwin in opdracht van een Nederlands ziekenhuis een nieuw dialysecentrum ontwikkelde, waarbij intensieve discussies met nefrologen over het aantal dialyseplekken gevoerd werden. De artsen wilden meer, het ziekenhuis minder plekken. Los van deze discussie vroegen we ons af hoeveel dialyseplekken er nodig zijn op deze locatie, uitgaand van de behoefte aan dialyse en de al aanwezige dialysevoorzieningen in die regio. We besloten hier daarom zelf onderzoek naar te doen.

Figuur 1 Huidige dialysecentra

Studie dialysecentra

Nierpatiënten die naar dialysecentra komen voor hemodialyse doen dat meestal drie keer per week. Iedere keer dialyseren ze drie tot vier uur. Voor patiënten is dit een ingrijpende en kostbare zaak, zeker als tijd geld is. Thuisdialyse is voor een deel van de patiënten een uitkomst, maar op dit moment vindt dialyse meestal plaats in één van de bijna 100 dialysecentra in Nederland. Als je zo vaak naar een dialysecentrum toe moet, is het belangrijk dat je niet lang hoeft te reizen om er te komen. Met dit in gedachten ontwikkelden we een model waarmee op basis van reistijd en aantallen patiënten in een postcode gebied, bepaald werd waar dialysecentra idealiter zouden moeten liggen en hoeveel er nodig zijn.

De eerste stap was het in kaart brengen van alle huidige dialysecentra in Nederland. Op basis van openbare gegevens van Zorgkaart NL en het raadplegen van websites van de dialysecentra werd van 97 dialysecentra hun locatie en capaciteit – het aantal dialyse stations – in kaart gebracht. Figuur 1 laat zien dat dialysecentraverspreid liggen door Nederland. Ze zijn zowel in ziekenhuizen als zelfstandig gevestigd.

Uit cijfers van Nefrodata, het registratie- en rapportageplatform van Nefrovisie, bleek dat er 5.600 dialyse patiënten in Nederland zijn, waarvan er 5.300 naar dialysecentra gaan. Op grond van openbare cijfers is niet precies bekend waar deze patiënten wonen, maar er worden wel cijfers gepubliceerd over het aantal dialyse patiënten per GGD-regio (zie figuur 2). Opvallend is dat aan de oost- en zuidzijde van Nederland relatief veel dialyse patiënten wonen en minder in het midden en zuidwesten van Nederland. Door aan te nemen dat het aantal patiënten binnen één GGD-regio gelijkmatig over postcode gebieden verdeeld zijn, is het aantal patiënten per postcode gebied ingeschat.

Vraag en aanbod samengevoegd leidt tot figuur 3, waarin alle dialysecentra staan en het aantal patiënten per postcodegebied met een kleur is aangeduid. Met dit als uitgangspunt stelden we onszelf drie vragen:

1. Welke patiënt gaat in de huidige situatie naar welk dialysecentrum?
2. Wat is de ideale capaciteit per dialysecentrum?
3. Wat zouden optimale locaties zijn voor nieuwe dialysecentra?

Figuur 2 Aantal dialyse patiënten

Figuur 3 Vraag en aanbod nierdialyse


Huidige situatie

Op basis van het beschikbare wegennetwerk en de capaciteit van de dialysecentra is het grootste deel van de patiënten binnen 15 minuten in een dialysecentrum. De grafiek van figuur 4 laat zien dat ongeveer 20% van de patiënten zelfs in 5 minuten in een dialysecentrum kan zijn. Ook zijn er patiënten die verder moeten reizen, zoals in de grafiek en op de kaart te zien is. In donkerrode gebieden, bijvoorbeeld in de regio Rijnmond of in Zeeuws-Vlaanderen, zijn er patiënten die langer dan een half uur aan reistijd kwijt zijn per enkele reis.

Kijken we naar de capaciteit van huidige dialysecentra – berekend op basis van het aantal dialysestations – dan zien we in figuren 5 en 6 dat er grote verschillen bestaan tussen de centra en dat de verdeling van capaciteiten over het land niet helemaal evenwichtig is. Er vanuit gaande dat patiënten voorkeur hebben voor het dichtstbijzijnd centrum, zijn er dialysecentra die te weinig capaciteit hebben. Niet onbelangrijk te vermelden is dat van een aantal centra onbekend is wat de capaciteit precies is. Samengevat lijkt het totaal aantal dialysecentra ruim te voorzien in de behoefte, maar is de verdeling van centra over het land verre van optimaal, waardoor er ook sprake is van schaarste in bepaalde regio’s. Dat brengt ons bij de vraag hoe het ideale dialysecentra model eruit zou zien.


Figuur 4 Reistijden in de huidge situatie

Figuur 5 Capacitiet huidige dialysecentra

Figuur 6 Over- en ondercapacitiet huidige dialysecentra


Figuur 7 Ideale situering en aantal
dialysecentra

Ideale situatie

Stel dat we het hele dialyse landschap totaal opnieuw zouden inrichten. Onze berekeningen laten zien dat er dan rond de 40 dialysecentra nodig zijn als de maximale reisafstand 25 kilometer mag zijn en 80% van de patiënten een dialysecentrum in de buurt hebben, binnen 15 kilometer.

De dialysecentra zouden dan idealiter liggen op de in figuur 7 getoonde locaties. Opvallend bijvoorbeeld is dat er in Zeeuw-Vlaanderen een locatie bij zou moeten komen, maar dat in Amsterdam met één groot centrum volstaan zou kunnen worden.

Hoe interessant ook, praktisch realiseerbaar of wenselijk is het totaal opnieuw opbouwen van het dialysecentra landschap niet. Daarom berekenden we ook hoe het plaatje eruit zou zien als we de bestaande dialysecentra gewoon zouden blijven gebruiken.


Figuur 8 Optimalisatie huidige situatie

Bestaande situatie optimaliseren

Als we ervan uit gaan dat bestaande voorzieningen in gebruik blijven, dat 80% van de patiënten binnen 10 km gedialyseerd moet kunnen worden en de maximale reisafstand 25 km mag zijn, zouden we 11 nieuwe dialysecentra nodig hebben en moeten 21 centra hun capaciteit uitbreiden (figuur 8). Hiermee zou de toegankelijkheid van de dialyse verbeteren, maar blijft de huidige overcapaciteit in bepaalde regio’s bestaan.

Netwerkoptimalisatie voor dialoog

In het licht van het terugdringen van de zorgkosten is hier de voor de hand liggende vraag of we met minder dialysecentra toe zouden kunnen. Het antwoord op basis van het bovenstaande is ja en nee. Ja, er zijn veel meer dialysecentra dan we op basis van het aantal patiënten nodig hebben. Tegelijkertijd hebben we in een klein deel van Nederland juist meer voorzieningen nodig om betere kwaliteit van leven – door minder tijd kwijt te zijn aan reizen – te bieden aan patiënten.

Ondanks de beperkingen van dit onderzoek – we weten bijvoorbeeld niet van alle centra exact hoeveel patiënten zij kunnen bedienen en ook kunnen binnen GGD-regio’s sprake zijn van een ongelijke verdeling naar woonlocatie – laat het zien dat er een groot verschil is tussen het ideale landschap en wat het nu is. In de discussie over toekomstige voorzieningen, in de zorginstellingen zelf, in een gemeente of regio, kunnen dit soort inzichten helpen om te komen tot duurzame besluiten. Duurzaam betekent in dit geval dat er alleen voorzieningen worden (her)ontwikkeld als deze ook op lange termijn iets bijdragen aan de zorg in Nederland. Ontwikkelingen als thuisdialyse moeten hier dan ook in meegenomen worden. Het ideale model zou er dan weer anders uit zien als een deel van de patiënten thuis dialyseert. In relatief dunbevolkte gebieden zou dit veel reistijd schelen, hoewel dit mogelijk in de Randstad, gegeven de drukte op de weg, eveneens het geval zou kunnen zijn.

De dialyse case staat niet op zichzelf en is hier vooral bedoeld als illustratie voor hoe netwerkoptimalisatie een bijdrage kan leveren aan dergelijke discussies. Hoogoplopende discussies over geboortezorg, eerste hulp zorg en andere voorzieningen zijn hiermee ook te doorgronden. Niet met het doel om rekenmodellen de toekomst van de zorgvoorzieningen te laten bepalen, maar als middel om inzicht te geven in de opties die er zijn en hiermee de dialoog tussen overheden, verzekeraars en zorginstellingen te ondersteunen. En wie weet, staan patiënten ook open voor een dergelijke benadering. Als inzichtelijker wordt waar we ons geld in stoppen, vergroten we de kans dat er voor investeringen wordt gekozen die leiden tot een hogere kwaliteit van de zorg in plaats van meer stenen en apparaten.

 

Bronnen

 
[1] http://pure.tudelft.nl/ws/files/18273634/VanHulst_Blank_2017_Nederlandse_ziekenhuizen_te_groot_voor_verdere_schaalvoordelen.pdf

 

Auteurs

 

Annelies van der Ham
annelies.vanderham@sqwin.nl
+31 (0) 6 10 93 55 64
www.sqwin.nl
Frans Cruijssen
f.cruijssen@argusi.org
+31 (0)6 11 86 50 08
www.argusi.org




X
X